基  本  情  况

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家庭详细地址

个  人  申  请       

●学生本人因：□家住湘潭市区（含易俗河城区），有户籍证明

□身心特殊情况，在外租房或寄住在亲属家中

              □其他情况：                           

●经学生本人申请、家长同意，特申请走读。

●学生本人及家长承诺：切实注意人身财产安全，往返学校过程中发生的各类安全事故，概由学生本人及家长负责，与学校无关。

●现详细住址：                                        

学生签名：         家长签名：

年   月   日

班主任意见

签字：

   年  月  日

二级学院意见

 签字（盖章）

   年  月  日

学校意见

签字（盖章）

   年  月  日