项目编号
附件2
湘潭职业技术学院
引企进校项目申报表
企 业 名 称
引 企 部 门
项目校方负责人
申 报 日 期
校企合作办公室编制
一、项目概况
项 目 名 称
企业基本
信 息
企业名称
主要（产品）业务
法人代表姓名
联系电话
企业工商注册号
税务登记证号
职工人数
（人）
上年度经营额
（万元）
引企进校项目校内负 责 人
姓 名
所在部门
职 务
电子邮箱
企业方
联系人
项目安全责任管理人
引企进校内后企业运行基本条件
经营用房
M2
办公用房
预计电耗
KW/月
预计水耗
M 3/月
企业长聘员工数
人
车辆数
（停车位）
大车（ 台）
小车（ 台）
双方利益描 述
经营安全及环境保护描述
（1、防火情况描述。2、高精设备台套（单价10万元及以上）。3、进出学校业务人员及经营用车流量预估。4、噪音、“三废”情况等。）
二、合作方式
三、组织机构
四、合作领域
五、双方权责
六、收益分配
七、合作期限
八、经费预算（含企业合作经费、仪器设备购置、设施配套、软件建设等）
预计支出科目
预算金额（万元）
用 途
九、项目涉及部门意见
二级学院（盖章） 部门负责人（签名） 年 月 日
教务处（盖章） 部门负责人（签名） 年 月 日
保卫处（盖章） 部门负责人（签名） 年 月 日
校企合作办公室（盖章） 部门负责人（签名） 年 月 日
十、引企进校建设项目论证
论证意见：
论证组组长签名 日期
十一、学院审核意见
主管院长（签名） 年 月 日
