口腔医学技术专业毕业设计要求及规范

    毕业设计是口腔技术专业教学计划重要内容，是授予毕业证书的主要依据。撰写毕业设计的目的是全面检查口腔技术专业毕业生对本专业基本理论和基本知识的掌握程度、运用所学知识解决实际问题的能力，其对象是口腔技术专业所有毕业学生。根据口腔技术专业特点和系部具体情况。

口腔技术专业毕业设计的主要内为完成完全病历书写及病例讨论心得体会。

一、毕业设计的基本要求

口腔门诊病历书写要求

病历书写项目包括：

    1，主诉

    2，现病史

3，既往史

4，家族史

    4，体检

    5，诊断

    6，处置

    7，签名

书写规范和内容

    病历书写总要求：

    ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

    ⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

    ⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

    ⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

    5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

    6．牙片袋上注明病人姓名、病历号。

    二、病历首页

⒈记载一般资料：

姓名 （王某某）                          性别

年龄                                     婚姻

民族                                     职业

就诊时间                                 记录日期

病史叙述者                               可靠程度

    ⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

    ⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

    ⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

    三、主诉

    ⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

    ⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史

主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项）

⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。

⒉无陈述时记明情况

六、检查

    牙体牙髓专业、口腔儿科专业

    ⒈龋齿、牙髓及根尖病。

    ⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

    ⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

    ⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

    ⑷必要的牙髓活力检测。

    ⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

    2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

    牙周专业

   ⒈正确记录；

牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

   ⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：

   探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

   ⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。

   ⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

   ⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

    粘膜专业

    ⒈正确记录

    ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

    ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

    ⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

    ⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

    口腔外科

    ⒈详细记录需拔除的主诉牙：

    牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

    ⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

    ⒊口腔颌面外伤。

    ⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

    ⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

    ⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

    ⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

    ⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

    ⒍正确记录其他阳性所见。

    ⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

    正畸专业

    ⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

    ⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

    ⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

    ⑵按要求填写口腔一般情况。

    ⑶正确描述正畸专业所见：

    合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。

    ⑷正确描述和记录X线片所见。

    ⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

    修复专业

    ⒈正确记录牙体缺损所见。

    基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

    ⒉正确记录牙列缺损所见。

    缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

    ⒊正确记录牙列缺失所见。

    ⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

    ⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

    ⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

    ⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

    ⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

    ⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

    ⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

七、诊断

    ⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

    ⑴主诉牙（主诉病）的诊断。

    ⑵其他病的诊断。

    ⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

    ⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

    八、处置

    ⒈治疗设计

    ⑴简明设计方案。

      取得患者或其监护人的同意。

    ⑵治疗设计合理，必要时附以图示。

    ⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。

    ⑷专科病历中详细记录治疗设计。

    ⒉临床技术操作

    ⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

    ⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

    ⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

    ⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

    ⒊临床用药

    详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

   九、签名

    经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。

   （复诊与初诊病历书写要求相同）

完全病历按书写要求完成。

病例讨论心得体会正文字数不少于1000字，包括对病例的分析，诊断的标准，鉴别诊断，手术过程的描述，术前、术中、术后注意事项的体会，以及与此病种有关的健康宣教知识。由教务处提供统一样式。

关于毕业设计的选题

具体要求如下：

1. 毕业设计原则上每人在不同科别选择不同题目。

2. 病例讨论心得体会必须符合专业培养目标的要求，力求有利于巩固、深化和应用所学知识，应尽量覆盖口腔修复学、牙体牙髓病学、牙周病学、口腔颌面外科学、口腔黏膜病学等专业主干课程，有利于学生获得综合的治疗能力和独立工作能力的培养。

3. 病例讨论心得体会题目应尽可能与学科发展的前沿和工作、学习及实践相结合。

4.医技学院口腔技术专业将组织老师于实习前向学生提供病例讨论参考选题。学生可以从老师提供的参考选题中选择论文题目，但也鼓励学生结合自身的实习过程而自拟课题。

 5.题目的难度、份量要适当，应使学生在规定的时间内，经

过努力能基本完成为度。

6. 完全病历所属科别以口腔内科、口腔外科、口腔修复科、牙周粘膜科和儿童牙病保健科为原则，尽量分别在不同的科别，但其中至少要有内科 1 份和外科 1 份，一人不少于 2 份。以常见病和多发病为主，以大纲要求为原则。

毕业设计的考核标准

1、规定项目：

a.学生必须在个人空间中建立“毕业设计”一级栏目;

b.学生必须运用个人空间展示个人毕业设计完成过程（包括教师指导、设计修改、工作进行状态等内容），该过程必须及时上传到个人空间“毕业设计”栏目内；

c. 学生必须在毕业前，在个人空间 “毕业设计”栏目展示最终毕业设计成果。 以上规定项目为考核必须内容，如未完成该学生毕业设计成绩直接定为“不及格”等级。

2、成绩评定：指导老师毕业设计的成绩评定，从学生的工 作态度、工作量、设计的创建性、学术性、实用性、书面表达能力、书写装订规范性、查阅文献资料与综合运用知识能力等方面给出评价，并建议成绩，同意论文答辩的意见。毕业论文的成绩，一律分为优秀 (相当于 85—100 分)、良好(相当于 70—84 分)、及格(相当于 60—69 分)、不及格(60 分以下)四级评分标准。

五、毕业设计成绩的评定及上报

1、按照本系学生毕业设计考核标准，答辩工作小组依据学生毕业设计质量及答辩情况，对每个学生写出评语，并按优、良、及格、不及格四个等级定等。学生毕业设计成绩按等级上报

教务处。

2、毕业设计答辩结束后三周内公布成绩，并将系部汇总的毕业设计成绩登记表的纸质稿上报教务处。

3、凡是毕业设计成绩不及格的学生须在规定的时间内重做或重修。否则按学业成绩不合格不予毕业。

六、毕业设计资料的管理

1、答辩结束后，学生应根据答辩教师的意见，及时修改毕业设计并在规定的时间内将定稿的毕业设计及电子稿交指导教

师，转交系部存档。

2、学生毕业设计文本及毕业设计审阅与答辩成绩登记表应分别单独装订成册。学生毕业设计及审阅与答辩成绩登记表装订成册后以班为单位存放在文件盒内，文件盒贴上相应的标签，存放在各系部保存。

3、按年级、分专业、分班级建立学生毕业设计成果列表（含系部和专业名称，学生姓名和性别、毕业设计题目、个人空间链接地址），并链接到学生个人空间目。

医技学院口腔教研室

 2015 年3 月 21 日